Изображение от Freepik
Под суправентрикулярной тахикардией понимается разновидность аритмии, которая возникает в верхней части сердца, выше желудочков. Группа наджелудочковых тахикардий включает разные формы нарушений, связанных с генерацией и проведением импульсов, кроме фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии. Наджелудочковая тахикардия, сопровождающаяся приступами (пароксизмами), именуется пароксизмальной.
Разновидности заболевания
При наджелудочковой тахикардии возбуждение сердца происходит не в синоатриальном узле, а выше ножек пучка Гиса. При этом частота сокращений в покое превышает 100 уд./мин. Риск развития наджелудочковой тахикардии у женщин выше, чем у мужчин в два раза, а пациенты старше 65 лет сталкиваются с приступами в пять раз чаще, чем люди молодого возраста[1]. Суправентрикулярная тахикардия включает несколько разновидностей:
атриовентрикулярная узловая тахикардия – может быть реципрокная (АВУРТ) – сопровождается желудочковой экстрасистолией с преждевременным сокращением предсердий, но без блокады ножек пучка Гиса, и нереципрокная. Первая, в свою очередь, делится на типичную и атипичную. Вторая форма узловой тахикардии – на фокусную и непароксизмальную. АВУРТ составляет порядка 60 % случаев пароксизмальной наджелудочковой тахикардии[2]:
- атриовентрикулярная – включает ортодромные тахикардии с узкими желудочковыми комплексами, где импульс проводится антеградно и ретроградно, а также антидромные наджелудочковые тахикардии с широкими желудочковыми комплексами и ретроградным проведением. Неузловые тахикардии (АВРТ) в 90% случаев являются ортодромными[3];
- предсердная – включает собственно предсердную (которая зарождается в предсердии) и синусовую наджелудочковую тахикардию. Частота сокращений желудочков определяется свойствами АВ-узла. Каждый тип имеет несколько подтипов:
2.1. синусовая тахикардия – фокусная, мультифокусная и по типу макро-риентри;
2.2. предсердная тахикардия – физиологическая, необоснованная предсердная и синусовая риентри тахикардия.
Трепетания и фибрилляция предсердий входят в группу наджелудочковых тахикардий, но рассматриваются отдельно.
Причины пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
Проводящая система сердца отвечает за сердечную активность. Нарушения в ее работе приводят к опасным состояниям, которые могут угрожать жизни пациента. Причины наджелудочковой тахикардии включают:
- дистрофические изменения в сердце;
- патологии щитовидной железы;
- повышение уровня норадреналина и адреналина;
- хронический стресс;
- врожденные патологии сердца;
- токсическое поражение проводящей системы;
- гипертонус симпатической нервной системы;
- травмы грудной клетки;
- болезни легких.
Пароксизмальной наджелудочкой тахикардии предшествуют начальные формы аритмии, которые могут иметь физиологический характер, но по мере нарушения работы проводящей системы сердца перерастают в патологические состояния, требующие медицинского вмешательства.
Приступы тахикардии вызывают:
- чрезмерные физические нагрузки;
- злоупотребление кофеином;
- неправильное применение бета-блокаторов;
- алкогольная и наркотическая интоксикация;
- внезапный или постоянный стресс.
Понимание причин пароксизмальной наджелудочковой тахикардии позволяет предотвратить возникновение повторных приступов и стабилизировать состояние пациента.
Симптомы
У приступа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии четкое начало. Пациент отмечает внезапный толчок в области сердца, резко учащается сердцебиение, появляется головокружение. Сердечный ритм обычно сохраняется, а частота ударов в минуту достигает значений 140 и выше. Среди прочих симптомов:
- жжение и боль в груди;
- холодный пот;
- одышка;
- шум в ушах;
- ощущение давления или сжимания сердца.
По завершении приступа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии наблюдается повышенное выделение мочи. Симптомы у пациентов с заболеваниями сердца более выражены, а приступ носит затяжной характер. Если приступы тахикардии длятся несколько часов, головокружение усиливается вплоть до обморока.
Частота сокращений при желудочковой форме редко достигает отметки 200 уд./мин, тогда как суправентрикулярная разновидность аритмии сопровождается увеличением частоты сокращений сердца до 250 уд./мин[4]. Купировать приступ помогают пробы с возбуждением блуждающего нерва.
После окончания приступа тахикардии пациенты также отмечают характерные симптомы:
- упадок сил;
- тупые боли в груди;
- дезориентацию;
- жжение или ощущение холода в теле.
Симптомы отличаются в зависимости от типа аритмии. При АВРТ чаще возникает тошнота, вплоть до рвоты. При АВУРТ или АВ-узловой тахикардии сердцебиение увеличивает ощущение тревоги. Предсердная тахикардия и АВРТ сопровождаются слабостью.
Диагностика пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
Изображение от Freepik
При подозрении на тахикардию следует обратиться к кардиологу. В рамках базовой диагностики рекомендованы[5]:
- стандартная ЭКГ – наибольшей информативностью отличается кардиограмма в двенадцати отведениях, которая фиксирует предвозбуждение желудочков. Если записать ЭКГ удастся во время приступа, врач получит наиболее точную картину;
- холтеровское мониторирование – предполагает установку электродов на грудь в области сердца, как и при стандартном ЭКГ, однако исследование длится в течение суток. Суточное мониторирование дает развернутую картину о сердечной деятельности и дополняет данные ЭКГ. Во время холтеровского мониторирования важно вести дневник пациента, что позволит отследить взаимосвязь суточной активности с изменением сердцебиения;
- УЗИ сердца – необходимо для исключения органических патологий в рамках дифференциальной диагностики тахикардии;
- ЧП-ЭФИ – исследование сердца через пищевод позволяет изучить механизмы возникновения аритмии. Для более точной диагностики при ЧП-ЭФИ врач может вызвать у пациента приступ тахикардии с последующим купированием.
Для определения количества гемоглобина и эритроцитов назначают общий анализ крови. При подозрении на эндокринные нарушения рекомендуется сдать анализ крови на гормоны щитовидной железы.
Лечение
В отличие от желудочковой формы, суправентрикулярная легче поддается терапии. В случае приступа проводят экстренное купирование. При легких формах положительные результаты дают вагусные пробы – комплекс мероприятий по стимуляции блуждающего нерва. Эффективность вагусных проб при наджелудочковой тахикардии превышает 50%, что делает приемы стимуляции блуждающего нерва основным инструментом купирования пароксизма как у взрослых, так и у детей[6].
Комплекс действий включает следующие приемы:
- проба Вальсальвы – натуживание при задержке дыхания на вдохе;
- умывание ледяной водой;
- проба Мюллера – попытка вдоха при сжатии голосовой щели;
- провоцирование рвотного рефлекса;
- форсированный кашель;
- массаж шеи в районе нижней челюсти для стимуляции каротидного синуса на сонной артерии.
Если пациенту не становится легче, проводят медикаментозное лечение. Препаратами первой линии при тахикардии выступают:
- бета-блокаторы;
- блокаторы кальциевых каналов;
- прочие антиаритмические средства.
Препараты подбираются в соответствии с клинической картиной, т.к. наличие сопутствующих сердечных заболеваний требует более тщательного выбора фармсредств. При неэффективности медикаментозного лечения выполняют чреспищеводную электрокардиостимуляцию (ЧПЭКС) или электрокардиоверсию.
ЧПЭКС предсердий является абсолютным показанием при тахикардических нарушениях, не поддающихся медикаментозному купированию. Метод не может быть использован при рвотных позывах и в острой фазе инфаркта миокарда[7].
Долгосрочное лечение нацелено на профилактику рецидивов и стабилизацию работы сердца. После восстановления синусового ритма могут быть назначены антикоагулянты, сердечные гликозиды.
В качестве вспомогательного препарата при синусовой тахикардии могут быть рекомендованы капли Зеленина. Средство способствует снижению частоты сердечных сокращений, уменьшению симптомов аритмии. Успокаивающий препарат с кардиотоническим действием подойдет для профилактики приступов тахикардии, однако он недостаточно эффективен в острой фазе. Его рекомендуется принимать продолжительным курсом в рамках комплексного лечения.
Капли Зеленина не содержат фенобарбитал, в отличие от аналогичных средств, а значит не вызывают привыкания. Они усиливают действие седативных и сердечных препаратов, что позволяет снизить их дозировку, если это необходимо. Препарат имеет натуральный состав и отличается хорошей переносимостью, однако из-за содержания спирта его не назначают лицам младше 18 лет и беременным женщинам. Капли Зеленина могут быть рекомендованы при синусовой тахикардии на фоне стресса, ввиду выраженного успокаивающего и спазмолитического действия. Длительность терапии и оптимальную дозировку определяет врач – кардиолог или невролог.
При выраженной боли в груди помогают препараты со спазмолитическим действием. Боль при АВ-узловой тахикардии нередко возникает на фоне повышенной тревоги, а использование успокаивающих средств помогает справиться с этим симптомом.
Профилактика и прогноз
Прогноз зависит от стадии заболевания и наличия отягчающих факторов. При неблагоприятном развитии событий возрастает риск трепетания желудочков и фибрилляции предсердий. Частое возбуждение желудочков приводит к увеличению сердечных сокращений, хаотичным импульсам, перегрузке сердца. На фоне фибрилляции предсердий риск летального исхода возрастает в 4 раза[8]. В этом случае сокращение желудочков может достигать частоты свыше 300 уд./мин., развивается желудочковая фибрилляция. В таком состоянии импульсы поступают стихийно, а сокращения желудочков не согласованы. Без медицинского вмешательства наступает смерть.
При благоприятном течении удается стабилизировать состояние больного и сократить число приступов. В целях профилактики пароксизмов отказываются от кофеина, алкоголя, энергетиков. Для снижения воздействия стрессовых факторов нормализуют режим работы и отдыха. Для оценки активности желудочков и сердечных импульсов рекомендуется проводить ежегодный контроль с использованием ЭКГ и суточного мониторирования.
[1] Алгоритмы ведения пациентов с нарушениями ритма сердца: учеб. пособие. — 2-е изд., испр. и доп. / под ред. Лебедев Д.С, Михайлов Е.Н. — М.: Российское кардиологическое общество, 2021. — 116 c.
[2] Kotadia I. D., Williams S. E., O’Neill M. Supraventricular tachycardia: an overview of diagnosis and management // Clin Med (Lond). — 2020. — № 1. — Р. 43–47
[3] Roberts-Thomson K. C., Kistler P. M., Kalman J. M. Focal atrial tachycardia I: clinical features, diagnosis, mechanisms, and anatomic location // Pacing Clin Electrophysiol. — 2006. — № 6. — Р. 643–652.
[4] Клиническая аритмология. Под ред. А. В. Ардашева. – М: Медпрактика, 2009. – 1200 с.
[5] Гришкин Ю. В. Дифференциальная диагностика аритмий. – Спб: Фолиант, 2000. – 480 с.
[6] Кручина Т. К., Новик Г. А., Егоров Д. Ф. Вагусные приемы для купирования приступов тахикардии
у детей: оценка клинико-электрофизиологических факторов эффективности пробы Вальсальвы. Педиатрическая фармакология. 2015; 12 (6): 639–644. doi: 10.15690/pf.v12i6.1486
[7] Чирейкин Л.В., Шубик Ю.В., Медведев М.М., Татарский, Б.А. Чреспищеводная электрокардиография и электрокардиостимуляция. – СПб.: Инкарт, 1999. – 150 с.
[8] Hygrell T., Stridh M., Friberg L., Svennberg E. Prognostic Implications of Supraventricular Arrhythmias // Am J Cardiol. — 2021. — Vol. 151. — P. 57–63.
